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主体

甲方（出租方）

乙方（承租方）

内容

1、交房时，该房屋内的水、电、煤气抄见数如下：水：       ；电1：      ；电2：     ；煤气：       ；且甲、乙双方已对水、电、煤气等费用结算完结。

2、经过验收，甲、乙双方确认该房屋交房时的状态与双方签订的《房屋租赁合同》以及附件中约定的交付条件相符，甲方并将该房屋钥匙交付乙方，乙方同意接受，交房完成。

3、其他：                                                                                              。

4、本交接书经甲、乙双方签字后生效，一式三份，三份具有同等法律效力，甲方、乙方、居间方各执一份。

签署

甲方（签字）：               日期：          

乙方（签字）：                  日期：