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主体

甲方（出租方）

乙方（承租方）

内容

1、退租时，该房屋内的水、电、煤气抄见数如下：水：       ；电1：      ；电2：     ；煤气：       ；且甲、乙双方已对水、电、煤气等费用结算完结。

2、经过验收，甲、乙双方确认该房屋退租时的状态与双方签订的《房屋租赁合同》以及附件中约定的退租条件相符，乙方并将该房屋钥匙返还给甲方，甲方同意接受，退租完成。

3、其他：                                                                                              。

4、本确认书经甲、乙双方签字后生效，一式三份，三份具有同等法律效力，甲方、乙方、居间方各执一份。

签署

甲方（签字）：               日期：          

乙方（签字）：                  日期：